Inschrijven

In principe staat de praktijk open voor inschrijvingen voor nieuwe patiënten uit Haalderen en Bemmel.

Bij overstap van een andere praktijk uit Bemmel gelden andere regels: patiënten dienen eerst contact op te nemen met hun huidige huisarts. Dan wordt in het maandelijkse overleg met de huisartsen uit Bemmel besproken wat de eventuele reden van overstap is en of dit een geldige reden is / akkoord is.

Inschrijfformulier

Vul het formulier zo volledig mogelijk in.

Huisarts

Datum aanmelding

- -

Geslacht

Voorletters

Roepnaam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

- -

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon 1

Telefoon 2

Burgerservice nr. (BSN)

Legitimatie

Legitimatie nr.

Verzekering

Polisnummer

Apotheek

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Mocht u gaan samenwonen met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Naam partner

Geboortedatum

- -

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen over uw gezondheid

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?

Ja Nee

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiënten portaal MijnGezondheid.net, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het gebruiken van de informatie uit dit inschrijfformulier voor het opvragen van uw dossier? Dit gebeurt via een beveiligde omgeving.

Ja Nee